Go back please and pass the surway!
          
RESPONDA A ESTE TESTE DE 4 PERGUNTAS PARA VERIFICAR SE SEUS SINTOMAS PODEM INDICAR O RISCO PARA DISFAGIA*
*Este é um material informativo e não substitui a recomendação e/ou o diagnóstico de um profissional da saúde.
Comiss Score Survey Block
| Last name | First name | |
| Age | Date | |
| Symptom | Pontuação | |
|---|---|---|
| Você precisa modificar a consistência da comida ou bebida para torná-la mais fácil de engolir? * | Text Answer | 0 | 
| Você sente a sensação de asfixia durante ou depois de comer? | Text Answer | 0 | 
| Você precisa engolir mais de uma vez para engolir totalmente o que está em sua garganta? * | Text Answer | 0 | 
| Você se engasga depois de beber líquidos? | Text Answer | 0 | 
| Final result | 0 | |
|  |